ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ о регистрации договора об отчуждении исключительного права на изобретение, полезную модель, промышленный образец, товарный знак, топологию интегральной микросхемы, программу для ЭВМ, базу данных

Приложение N 4

к Административному регламенту исполнения Федеральной службой по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам государственной функции по регистрации договоров
о предоставлении права на изобретения, полезные модели, промышленные образцы, товарные знаки, знаки обслуживания, охраняемые программы для ЭВМ, базы данных, топологии интегральных микросхем, а также договоров коммерческой концессии на использование объектов интеллектуальной собственности, охраняемых
в соответствии с патентным законодательством Российской Федерации

ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ

 о регистрации договора об отчуждении исключительного права на изобретение, полезную модель, промышленный образец, товарный знак, топологию интегральной микросхемы, программу для ЭВМ, базу данных

В Федеральную службу по интеллектуальной собственности, патентами товарным знакам

Бережковская наб., 30, корп. 1,

Москва, Г-59, ГСП-5,123995

от______________________________

________________________________

Адрес для переписки______________

________________________________

Адрес для секретной переписки_____

________________________________

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

            Прошу зарегистрировать договор об отчуждении исключительного права на

     товарный знак (товарные знаки), государственная регистрация №__________

     изобретение (изобретения), патент(ы) №______________

     полезную модель (полезные модели), патент(ы) №______________

     промышленный образец (промышленные образцы) патент(ы) №_____________

     топологию интегральной микросхемы (топологии интегральных микросхем),

        регистрационный(е) №______________

     программу для ЭВМ (программы для ЭВМ), регистрационный(е) №_________

     базу данных (базы данных), регистрационный(е) №______________

следующему лицу____________________________________________________

                                   (указывается полное наименование юридического лица, адрес места нахождения,

                                   телефон или Ф.И.О. физического лица, адрес места жительства, телефон)

Имя и адрес  правообладателя  патентообладателя - _____________________________

_________________________________________________________________

(указывается наименование и место нахождения или Ф.И.О. и место жительства правообладателя, внесенное в Государственный реестр, Реестр или Перечень)

 Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным поверенным) является  _______________________________________________________,

(указывается Ф.И.О. представителя; если представитель является  патентным  поверенным,

 то указывается  его регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия, связанные с регистрацией представленного договора.

 

 

Приложение: договор на   л. в 2 экз.;

                    документ, подтверждающий уплату пошлины;

                             доверенность (если заявление подается патентным поверенным

                                или иным представителем) или копия доверенности, заверенная

                                в установленном порядке.

                                копия договора (незаверенная).

При оформлении заявления в нем заполняются только те реквизиты, которые относятся к вносимым изменениям.

 

Подпись

Должность, печать (для юридических лиц)

Дата